背景
人工关节感染(PJI)的风险受到患者、外科手术和健康状况等因素的影响。现有的证据是基于短期随访得到的。这些短期随访并没有将最初的处置引起的早发感染的相关因素与更有可能由血液传播导致的迟发感染的因素区分开来。文章旨在评估这些因素与首次全髋关节置换术后PJI发生的翻修风险因素之间的总体和时间相关性。
方法
文章做了一项前瞻性的观察队列研究，分析了2003年4月1日至2013年12月31日期间在英格兰和威尔士进行的623 253例原发性髋关节置换术，并记录了因PJI而翻修的手术次数。使用泊松多层次模型研究了PJI在整个随访期内的危险因素与翻修风险之间的关系。使用具有特定周期效应的分段指数多层次模型，根据手术后的时间周期(0-3个月，3-6个月，6-12个月，12-24个月，>24个月)重新调查这些关联。数据由国家联合登记处连接至医院统计数据库获得。
结果
2003年至2014年间，2705个初次置换术因为PJI而进行了翻修，随访中位数（IQR）4.6年（2.6-7.0）。
其中，由于PJI引起翻修增加相关的因素包括男性，（男性患者1237170人年，有1462例PJI[占1.2‰]，女性患者1849691人年有1243例PJI[占0.7‰]，两者率比（rate ratio [RR] ）为1.7 [95%CI 1.6-1.8]），
年龄较小，（＜60年龄组患者688000人年，有739例PJI[占1.1‰]，≥80年龄组的患者387049人年中，有242例PJI[占0.6‰]，RR为0.7[0.6-0.8]）；
体重指数升高(BMI≥30kg/m2 的患者517278人年有941例PJI[占1.8‰]， BMI
糖尿病，（患有糖尿病的患者178 381人年有245例PJI[占1.4‰]，没有糖尿病的患者2209507人年有2120例PJI[占1.0‰]，RR为1.4，[95%CI:1.2-1.5])；
痴呆，（患有3个月的痴呆的患者497人年有5例PJI[占10.1‰]，未患痴呆的患者120850人年有311例PJI[占2.6‰]，RR为3.8[95%CI:1.2-7.8]）；
原发性化脓性关节炎，（有前期感染史的患者3055人年有22例PJI[占7.2‰]，无前期感染史的患者3083806人年有2683例PJI[占0.9‰]，RR为为 6.7[95%CI:4.2-9.8])；
股骨颈骨折，（做过股骨颈骨折手术的患者43378人年有66例PJI[占1.5‰]，未做过股骨颈骨折手术的患者3043483人年有2639例PJI[占0.9‰]，两者相对危险度之比为1.8[1.4-2.3])；
外侧手术入路的使用情况，（外侧手术入路的1399287例患者中有1334例PJI[占1.0‰]，后位手术入路 的1565913例患者中有1242例PJI[占0.8‰]；RR为1.3[95%CI:1.2-1.4])。
使用陶瓷轴承而不是金属轴承会降低PJI的翻修风险，（≥24个月的时候，使用陶瓷-陶瓷轴的患者239512人年有94例PJI[占0.4‰]，使用金属-聚乙烯轴的患者1114239人年有602例PJI[占0.5‰]；RR为0.6[95%CI:0.4-0.7]；≥24个月的时候，使用陶瓷-聚乙烯轴的患者190884人年有82例PJI [占0.4‰]，与使用金属-聚乙烯轴两者率比为0.7[95%CI:0.5-0.9])。
这些因素中的大多数都有特定的时间效应。PJI的翻修风险很少或者不受手术外科医生等级的影响，与在外科手术期间没有外科顾问医生，以及医院或外科医生所做的手术的数量有关。
说明：几个可改变和不可改变的因素与首次髋关节置换术后PJI翻修的风险有关。识别可改变因素，采取针对性的干预措施，以及对其中一些因素进行有益的调节，可有效地降低PJI的发生率。对于临床医生而言，重要的是要考虑不可改变的因素和对PJI风险具有特定时间效应的因素，以便术前为患者提供适当的建议。
图1.样本描述
HES=英国医院统计资料，PEDW=威尔士患者档案数据库。
*只考虑了英格兰和威尔士的数据；北爱尔兰的数据收集工作于2013年2月2日开始，由于数量有限和随访受限，无法确认首次翻修手术。2015年7月1日开始收集马恩岛的数据，是在本研究结束之后开始的，因此没有考虑。 †作为马恩岛的首次髋关节置换术前5年的案例记录在HES里。
译者注：原文列出了很多相关因素，因表格篇幅过长，仅选取结果中提到的有意义的因素展示。如有兴趣了解更多，请看原文。
讨论
目前的研究有几个优点。据我们所知，这是最大和最全面的关于患者分类、外科手术术式和健康状况与髋关节PJI翻修风险因素的调查。采用了大规模队列设计，参与者人数（n=623253）比当前最新的该类回顾性随访的参与者(n=512508髋膝关节置换术)要多。其他优点包括队列随访时间更长（中位数4.6年)和尖端统计分析，其中包括评估这些潜在的风险因素在特定时期的影响。
该研究又有一定的局限性。虽然我们的数据是定期收集的，但只是观察数据，因此只能推断出这些关联的性质和程度，而不能建立因果关系。在英国，对骨科医生诊断PJI的国家黄金标准尚未达成一致。因此，在NJR报告中的PJI指标可能因医院而异，但是它反映了目前的炎症标志物升高、关节特异性症状、鼻窦和阳性微生物培养物被用于诊断PJI的实践。PJI的诊断反映了一种成熟的临床判断，足以引导外科医生进行一种非常严重且具有侵入性的PJI的治疗方法。与PJI翻修漏报和潜在的发病率估计值较低等问题，均得到了承认。NJR数据与微生物学数据的连接可以减少对PJI的任何误诊，但可实现12%的NJR连接，这已证明这种连接具有有限的通用性。
